[별지 제5호 서식]

사용취소 및 사용료반환 신청서
신 청 인	주 소
	성 명 (대표자)				사업자번호 (생년월일)
	관 계				전 화 번 호
사용시설	기본시설
	부대시설
납입사용료	금 원정 (￦ )
송금받을 은행계좌	거래은행 계좌번호			예금주명
사용취소 사 유
첨 부	영수증사본
위와 같이 양산시 문화예술회관 설치 및 운영조례 제10조 및 조례시행규칙 제5조 의 규정에 의하여 회관시설에 대한 사용취소 및 납부된 사용료의 반환을 신청합니 다. 20 년 월 일 신청인 (인) 양산시장 또는 수탁기관장 귀하